Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢNG KIỂM ĐIỂM
Kính gửi : Cô giáo chủ nhiệm lớp ....
Em tên là : ...... Học sinh lớp : ....
Lí do viết bảng kiểm điểm : ...
Với mức độ vi phạm trên,em xin tự nhận hình phạt từ lớp và xin hứa từ nay sẽ làm bài và học bài đầy đủ
Chữ kí học sinh Chữ kí phụ huynh