CỘNG HÒA-XÃ HỘI-CHỦ NGHĨA-VIỆT NAM
ĐỘC LẬP TỰ DO HẠNH PHÚC
Em xin tự kiểm điểm bản thân:
kính gửi:thầy cô giáo và ban giám hiệu nhà trường
Em tên là:................................. lớp:.....
ngày..... tháng.......năm 20.....
ưu điểm..................................................................................................................................................................
khuyết điểm...................................................................................................................................................................
Em xin hứa .............................................................................................................
.........................................
chữ kí học sinh chữ kí phụ huynh
................ ..................
..................................... .............................................