cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập, tự do, hạnh phúc
kính gửi thầy/cô bộ môn thể dục:
em tên là:...........................................
học sinh lớp:........................
trường tiểu học/trung học/trung học phổ thông
nội dung:em vì có lí do là......................../vì em........................../vì em bị....................nên không thể thi lại môn thể dục, mong thầy/cô cho em thi lại
người làm đơn
kí tên
họ và tên
......................................
kí tên
.....................................