Cồng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
Thành phố..., ngày...,tháng, năm...
BẢN KIỂM ĐIỂM
Kính gửi...
Em tên là...
Lớp...
Lý do em viết bản kiểm điểm này là vì vào ngày...,tháng...,năm... em đã vi phạm nội quy là xem phim người lớn. Hôm đó em đã...( chỗ này bạn tường trình lại sự việc nha).
Em xin kiểm điểm lại hành vi của mình và hứa sẽ ko xem phim người lớn nữa.
Người viết
(Kí tên)