CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KIỂM ĐIỂM
Kính gửi : (1) ..........................................................................................................................
Họ và tên học sinh: .....................................................................................................................
Lớp .............................……………………Năm học: …………………….…………..……....
Sinh ngày : .......... tháng .......... năm ........................................... .................
Hiện đang trú tại: ……………………………………………….………………………………………….
Họ, tên bố (mẹ hoặc người đỡ đầu):………………………….…………………………
Nay em tự viết bản kiểm điểm trình bày về khuyết điểm của em như sau:
(2)......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Với mức độ vi phạm khuyết điểm như em đã trình bày trên đây, căn cứ Nội quy, Quy chế nhà trường, em xin nhận hình thức:
(3).....................................................................................................................
...................................................................................................................................................
........, ngày.... tháng .........năm....
Người viết
(Ký, ghi rõ họ, tên)
