CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC
Hà Nội, ngày, tháng, năm
Kính gửi:............
Em là:..................................
Học sinh lớp:...........................................
Trường:..........................................
Trong năm học vừa qua, em nhận thấy bản thân đã có tiến bộ so với năm học vừa rồi, nhưng vẫn còn nhiều nhược điểm cần khắc phục. Em tự nhận thấy mình phạm những lỗi sau:
+............................................
+............................................
+............................................
Em nhận thấy hành vi trên của mình đã vi phạm nội quy trường, lớp. Em hứa sẽ khắc phục và không tái phạm vào năm học tới, nếu tái phạm em xin nhận mọi hình thức kỉ luật của thầy cô và nhà trường.
Học sinh ký tên