CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: – Ban giám hiệu trường……………..
                  – Giáo viên chủ nhiệm lớp………….

Em tên là:…………………………………………………………. Học sinh lớp:………………………..

Nơi ở:…………………………………………………………………………………………………………..

Hiện ở với (đối với HS không ở với cha mẹ):………………………………………………………….

Họ tên cha:…………………………………………………….. Số điện thoại:…………………………..

Họ tên mẹ:……………………………………………………… Số điện thoại:…………………………..

Số điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS không ở với cha mẹ):…………………………………

Vi phạm nội quy vào ngày….tháng…..năm…… Vi phạm lần thứ:…………………………………

Nội dung vi phạm:…………Không học bài………………. …………………………………………………………………

…………………………………………………… ………………………………………………………………

………………… ………………………………………………………………

…………………………………………………… ………………………………………………………………

…………………………………………………… ………………………………………………………………

thuộc điều……………………………….. của trường……………………………………………………..

Em nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ cao hơn.

… Ngày … tháng … năm …

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

                                          Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

                                                    Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                               BẢN KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: giáo viên chủ nhiệm

Em tên là: Học sinh lớp:

Em xin tự nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của mình như sau:

Nội dung sự việc: vào ngày..., vì bài tập về nhà quá nhiều và cũng vì tính ham chơi nên em đã chưa hoàn thành xong những bài tập mà giáo viên bộ môn giao. Nên vào đêm hôm đó, em phải thức khuya để làm hết bài tập. Vì thế, sáng hôm sau em đã đi học muộn.

Em cảm thấy bản thân thiếu ý thức tự giác trong việc học tập. Vì vấn đề cá nhân mà làm ảnh hưởng đến thầy/ cô và tập thể lớp.

Em xin hứa sẽ không bao giờ tái phạm. Nếusự việc ngày hôm nay lặp lại một lần nữa, em sẽ chịu mọi hình thức kỉ luật của thầy/ cô đề ra. Em kính mong được thầy cô xem xét và tha thứ cho lỗi lầm của em ngày hôm nay.