Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc
(địa chỉ)........, ngày.......,tháng....., năm.......
BẢN KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: Ban giám hiệu trường .............................
Thầy (cô) chủ nhiệm lớp ...................
Em tên là...................
Học sinh lớp..........
Lý do: ngày...,tháng...,năm... em đã vi phạm nội quy là...
Hôm đó em ...............................
Em xin kiểm điểm lại hành vi của mình và hứa sẽ ko vi phạm nội quy .......................... đó nx
Người làm bản kiểm điểm
(Kí tên)